Rozhovor s Pavlem Nepustilem

O kolaborativním přístupu, case managementu, zbavení se závislosti na drogách bez léčby, platformě „Závislosti komplexně“, sociální práci a o mnohém dalším.

Můžeš se profesně představit?

Nejvíc se mi líbí označení sociální psycholog, protože se v něm snoubí zájem o jedinečnost člověka se zaměřením na sociální vztahy. Jako první jsem vystudoval sociální práci a té jsem se i nejvíc věnoval, ačkoliv mě zprvu odradil obraz sociální pracovnice z příjmové ambulance v psychiatrické léčebně Červený dvůr, kde jsem byl na stáži. Pod hrozbou toho, že bych měl sedět za psacím strojem a vyplňovat formuláře (a taky trochu pod hrozbou vojny) jsem vystudoval psychologii a absolvoval psychoterapeutický výcvik, systemiku. Nicméně už od druháku na vysoké jsem začal pracovat v organizaci Podané ruce s uživateli nelegálních drog a postupně jsem si uvědomoval, že sociální práce je u těch lidí, se kterými jsem se vídal, daleko víc na místě než psychologie nebo psychoterapie. Ale samozřejmě sociální práce v té komplexní, případové formě, kdy je člověk méně za psacím strojem nebo počítačem a víc v terénu, ať už na ulici, jako doprovod na úřadě nebo na ubytovně. Nicméně nyní se věnuju spíš psychologické, terapeutické, ale také supervizní a lektorské práci v rámci mé soukromé praxe v Brně. Abych ale kontakt se sociální prací úplně neztratil, začal jsem na část úvazku pracovat pro MPSV, jako metodik na oddělení koncepce sociální práce.

Můžeš představit tzv. kolaborativní přístup, který propaguješ?

Slovo kolaborativní má většina lidí z naší geografické oblasti spojeno s významem „spolupracovat s nepřítelem“. V posledních letech se ale čím dál víc usazuje i druhý význam toho slova: pracovat společně na sdíleném cíli, záměru. Je to taková forma spolupráce, která vtahuje všechny zúčastněné, stírá hierarchii a často i převrací role. Tak například v kolaborativním vzdělávání jde o to, že si žáci určují, co se chtějí učit a učitelé jim k tomu zajišťují podmínky a usnadňují proces výuky. Kolaborativní sociální výzkum zase staví do popředí zkoumané subjekty, ze kterých se prakticky stávají výzkumníci sami sebe, své zkušenosti. V rámci skupiny Narativ se zabýváme zejména kolaborativní terapií, kterou se učíme (samozřejmě kolaborativně:-) od kolegů z celého světa. Mě pochopitelně zajímá využití v oblasti užívání drog a závislostí a tam vidím velký potenciál jednak ve spolupráci s peery, tedy lidmi s vlastní zkušeností, a jednak ve spolupráci s rodinou, přáteli a blízkými. Taky komunitní práce má ke kolaborativní praxi velice blízko.

Napsal jsi knihu "Bez léčby to jde", kde analyzuješ příběhy lidí, kteří svépomocně přestaly užívat pervitin. Jaké faktory pro "svépomocné zotavení" ti přijdou zásadní?

Při práci na výzkumu, z něhož ta kniha vzešla, jsem dospěl k zásadnímu obratu. Původně jsem o lidech, kteří přestanou užívat drogy bez léčby, uvažoval jako o takových osamělých jezdcích, kteří dělají změny na vlastní pěst. Když jsem ale s těmi lidmi mluvil, zjišťoval jsem postupně, že to přestávání vůbec není osamělý proces. Vždycky tam je minimálně jedna velice důležitá osoba, partner, kamarád, rodič, dítě, a vztah s touto osobou dává té změně smysl. Aby ale nedošlo k mýlce: ten zásadní impulz ke změně musí vzejít od toho člověka, který drogy užívá. On musí být taky ten, který si zvolí určitou cestu. Ale celá ta cesta je jedno velké vztahové dobrodružství. S řadou lidí se člověk musí rozloučit, s jinými vztah obnoví, začne potkávat nové přátele, známé, životní partnery...Většinou jsme zvyklí se na přestávání s drogami dívat skrze odvykací syndrom a tělesné změny. Ale změny na úrovni vztahů (včetně vztahu sama k sobě) probíhají daleko déle, jsou složitější a z hlediska komplexního zotavení rozhodně významnější. Dalo by se o tom vyprávět dlouze, ale zmínímuž jenom jednu věc. Za zásadní moment považuji nalezení nebo obnovení pocitu sounáležitosti. Toho pocitu, který dobře vystihuje sousloví: „cítit se jako doma“. Že někam patřím, do nějaké skupiny, ať už je to rodina, kolektiv v práci, církev anebo aktivistická organizace. To, že mám v té skupině určité místo, že se podílím na jejím životě, to mi dává pocit smysluplnosti života. Není to nic nového, známe to všichni, stejně se ale pořád někdy divíme našim klientům, že se i přes vysoce kvalitní, dlouhodobou a intenzivní odbornou péči znovu vracejí k drogám. Dosáhnout tohoto pocitu, obzvlášť po dlouholetém užívání drog, je běh na dlouhou trať, a žádná odborná služba jej nezajistí. Přesto to ale jde. I bez léčby:-).

Jak hodnotíš stav sociální práce v ČR?

V sociální práci se teď děje řada změn. Přichází nová generace sociálních pracovníků, kteří přinášejí svěží vítr ať už inspirováni zahraniční praxí anebo vlastní intuicí, citlivostí a zkušeností. Mám také pocit, že začínají víc poslouchat klienty, to, co opravdu říkají, a ne to, jaké potřeby za jejich slovy slyší oni jako odborníci. To je trend, který mě naplňuje nadějí. Jak jsem teď začal působit na Ministerstvu práce a sociálních věcí, všímám si té generační proměny i tam. Chvíli ale určitě potrvá, než se změny projeví v praxi. Zatím mi sociální práce, tak jak je u nás prováděna, přijde až příliš individualizovaná, chybí mi komunitní rozměr. Chybí mi také určitá asertivita a aktivita sociálních pracovníků, jak ve vztahu ke klientům a komunitě, tak ve vztahu k nadřízeným a donorům. Sociální práce je profese, která má v sobě obsažený určitý étos, hodnoty, jako například zájem na ochraně lidských práv, lidské důstojnosti, předcházení diskriminaci. Nejsem moc šťastný z toho, když sociální pracovníci pouze čekají v kanceláři, až za nimi klienti přijdou s nějakým přáním, a když už přijdou, tak se staví spíš do role naslouchajících terapeutů a doufají, že tak klienty „zplnomocní“. Také nejsem šťastný z toho, když sociální pracovníci pouze plní úkoly zadané nadřízeným, který neví, co sociální práce je. Moje osobní vize sociálního pracovníka je člověk, který bude zejména v terénu, aktivně kontaktovat lidi, kteří mohou potřebovat pomoc,účastnit se života komunity, propojovat klienty s dalšími lidmi, kteří pro ně mohou být důležití, stát jim po boku při důležitých jednáních a který také bude schopen srozumitelně, vstřícně, ale pevně vysvětlit svoje kroky nadřízeným.

Jak se díváš na nízkoprahové sociální služby? Jsou nějaké postupy, které bys jim doporučil vyzkoušet?

K práci v nízkoprahových službách jsem se dostal pouze krátce, při mém působení na Kontaktním centru pro uživatele drog v Brně. Měl jsem velice dobrý pocit ze vzájemné meziorganizační spolupráce, kterou jsem tam zažil. Dovolil bych si dokonce říct, že jsem tam zaznamenal ten pocit sounáležitosti, o kterém jsem mluvil před chvílí. A neříkám to proto, že dělám rozhovor pro streetwork.cz:-). Líbila by se mi možná ještě větší provázanost s těmi „vysokoprahovými“ službami, případně možná i trochu setření té hranice nízko/vysoko, popřípadě úplné odstranění toho prahu, té dichotomie. Na posledním semináři o case managementu, který v Brně pořádáme, mluvil Honza Mužík z Fokusu o tom, že služby v oblasti duševního zdraví směřují čím dál víc do terénu, k aktivnímu asertivnímu kontaktování potenciálních klientů. A sám zmínil, že dlouholeté know-how terénních služeb, ať už pro děti a mládež anebo pro uživatele drog, je v tomto ohledu velice cenné. Když se zase trochu zasním, tak vidím teréňáka, jehož práce nekončí u kontaktování klienta, krátkého rozhovoru a předání vizitky, kondomu nebo injekčního materiálu, ale který začíná s tím dotyčným budovat vztah, pracovat s ním na jeho komplexních cílech a potřebách. Potkává se s ním nejen na ulici, ale i v jeho bydlišti, ať už je to byt nebo noclehárna. A zároveň vidím poradenského pracovníka, který opouští dveře své kanceláře a jde například na ubytovnu, do diagnostického ústavu nebo na záchytku, kde přímo a neformálně nabízí své služby případným zájemcům.

Jak se díváš na typickou českou praxi v léčbě závislostí, která typicky říká "nejdřív se zbav drogy a poté se budou řešit další věci?" Máš nějakou zkušenost s Housingfirst?

Je to jedna z mých hlavních výhrad k zavedenému přístupu v oblasti užívání drog a závislostí. Když jsem začínal v Podaných rukách a nějaký klient mi řekl, že by potřeboval nějakou práci nebo bydlení, byl jsem naučen myslet si: „To bys nejdřív musel přestat fetovat“. A buď jsem tuto myšlenku nějakým způsobem zformuloval nahlas anebo se pokusil přání klienta zpochybnit, abych mu (nebo sobě?) dokázal, že na práci nebo samostatné bydlení není připraven. V roce 2007 jsem se ale ocitl v pozici vedoucího nového centra Pasáž, které nebylo vázané na běžné dotační tituly a měli jsme velkou volnost i podporu v tom, abychom zkoušeli nové věci na základě inspirace ze zahraničí. Dostali jsme také na starost dva byty v běžné zástavbě v centru Brna, které organizace získala od města do dlouhodobého pronájmu. Zadání od Jiřího Libry,tehdejšího ředitele, znělo: využijte je nějak smysluplně. Prvního klienta jsme ubytovali ještě před tím, než tam byl nábytek. Přimluvila se za něj jeho kamarádka, taky naše klientka, s tím, že vyšel z vězení, předtím byl dvacetkrát trestán, nemá kam jít a nechce se vrátit do drog a potažmo za mříže. Neplatil ze začátku nic, ale pomohl nám s vymalováním a vybavením. V průběhu ubytování neabstinoval. Neměl v Brně žádné vazby a tak si zpestřoval život všelijak. Bylo to pro nás náročné a intenzivní. Vídali jsme se skoro každý den, já jsem s ním proseděl dlouhé hodiny u počítače, ať už hledáním práce, anebo čtením a překládáním básní a textů, které psal, na jeho anglický blog.Navíc jsme museli čelit řadě stížností a útoků od kolegů z jiných center Podaných rukou, kteří odmítali, aby se v rámci organizace prosazoval jiný přístup k ubytování klientu než je chráněné bydlení po absolvované léčbě závislosti a s tím spojená striktní abstinence kontrolovaná namátkovým testováním. S oním klientem se dodnes potkávám v Brně: pracuje u policie a pořádá autorská čtení. Svoje začátky na našem bytě hodnotí jako zásadní start a důležitou zkušenost v novém životě. Až Eliška Lindovská z Ostravské univerzity mi řekla, že se tomuto přístupu říká „housingfirst“. A že je ten přístup ve světě praktikován ještě daleko radikálněji, než jsme to začali dělat my.

Můžeš představit platformu pro komplexní přístup k užívání drog a závislostem viz www.zavislostikomplexne.cz. Co její vznik vyvolalo a o co usilujete?

Hlavním impulzem byl návrh koncepce adiktologických služeb připravený týmem kolem České lékařské společnosti a Kliniky adiktologie. Jakub Larisch z frýdeckomísteckého Káčka mě oslovil, jestli bych nechtěl spoluvytvářet nějakou protiváhu trendu, který tato koncepce nastoluje a který je výrazně determinován medicínským modelem. Velice rád jsem souhlasil a poměrně rychle vznikla skupinka asi deseti lidí, v rámci níž jsme platformu založili. Kritický postoj ke koncepci nás tedy dal dohromady, ale rozhodně nechceme zůstat jenom u kritiky jednoho dokumentu. Pro mě je možná ještě lákavější představa, že bychom skrze platformu mohli víc zviditelnit přístupy k užívání drog a závislostem, které se odklánějí od převažujícího medicínského směřování. Existuje řada vynikajících studií a spousta dobrých praxí ve světě vycházejících spíše ze sociálních věd - sociologie, sociální práce, antropologie - které senedrží mantry „jsi závislý, tudíž nemocný, musíš se léčit.“ Také si myslím, že je u nás prakticky neznámý koncept zotavení ve smyslu nikoli úzdravy z nemoci, ale celkového životního zotavení - nalezení smyslu ve vztazích, v životě, rozvinutí vlastního potenciálu a schopnosti překonávat vlastní omezení. Platforma by tedy měla sloužit k tomu, aby se tyto myšlenky dostaly do povědomí české odborné i laické veřejnosti a především do praxe služeb pro uživatele drog a závislé.

Zabýváš se casemanagementem. V mé zkušenosti se setkává CM v českých podobách se dvěma riziky: A) Pro nepříliš strukturované pracovníky se z něj může stát sexy název pro překračování hranic... B) V České republice není zvykem, aby case manager jako podmínku pro svoji práci požadoval spoluúčast na rozhodování o nakládání s financemi prostředky klienta, hlavně u klientů, kdy součást jejich nepříznivé sociální situace je i neefektivní nakládání s penězi. Souhlasíš, nesouhlasíš?

To riziko, že se CM stane pouze sexy názvem, tady rozhodně je. Zabývám se tímto způsobem práce sedmým rokem poměrně intenzivně na teoretické i praktické úrovni, vedu kurzy o case managementu a máme teď za sebou čtvrtý ročník semináře Case Management v ČR, který spoluorganizuji a moderuji. Přesto, když mám odpovědět na otázku: „Co je to case management?“, pořádně se zapotím. Sám o sobě ten termín totiž neznamená nic moc. Když to trochu přeženu, case manager může být člověk se základním vzděláním, který s klienty pouze vyplňuje formuláře a posílá je do dalších služeb. Anebo to může být člověk s dvěma vysokými školami a psychoterapeutickým výcvikem, který je s klienty v každodenním kontaktu, doprovází je na různá jednání, komunikuje s jejich rodinou, dochází k nim domů a je první osobou, na kterou se klient či rodina obrátí v případě psychické krize. Stejně tak účast na rozhodování o penězích klienta může i nemusí být součástí této role. Case management začíná být zajímavý v těch konkrétních aplikacích, v konkrétních prostředích a konkrétních sociálních systémech. Mně se na case managementu líbí něco podobného co na kolaborativní praxi. Vede nás k tomu, abychom se zajímali o vztahy a spolupráci, abychom stavěli na přirozených zdrojích klienta, abychom šili naši péči a podporu přímo na míru danému jednotlivci či rodině. Bohužel zatím pro case management nejsou v ČR dobré podmínky snad v žádné oblasti. Systém cílových skupin, financování služeb pouze na základě vykázaných intervencí, propast mezi zdravotní a sociální péčí, to všechno jsou výrazné překážky, na které pokusy o zavedení case managementu musí zákonitě narážet.

Spustil jsi kurz "Jak pomoci blízkému závislost?" Jak se to daří? Má cenu podporovat blízké lidi závislých k nějakým aktivitám k jejich blízkým?

Ten kurz se bohužel moc neujal. Uskutečnil se jeden běh a na druhý se přihlásilo už málo lidí. Když jsem to diskutoval s účastníky prvního běhu, uvědomil jsem si možnou příčinu. Mít někoho závislého v rodině je jednak velice intimní a bolestivá a jednak velice stigmatizující věc. Jít s touto nálepkou někam, kde nevím, s kým se potkám, chce velkou odvahu. Navíc jsem si i v tom prvním běhu všiml, že lidé se spíše chtějí věnovat svým jedinečným situacím, které se těžko dají zobecnit. Takže pokud se mi pak někdo ozval se zájmem o ten kurz, nabídl jsem spíš individuální konzultaci. Nicméně práce s rodinami, ve kterých se objevila závislost, mě teď velice naplňuje. Baví mě možná víc než práce s jednotlivci. V rámci jednoho setkání se často úplně změní atmosféra i předmět hovoru a já mohu na vlastní oči vidět, jak vztahy v rodině ožívají. Přijde mi tedy rozhodně smysluplné potkávat se s celou rodinou člověka, který užívá drogy nebo je závislý. Důležité je, aby tam ten člověk byl a aby měl prostor pro vyjádření a účastnil se veškerého rozhodování. Na druhou stranu se někdy setkávám s lidmi, kteří jsou už totálně vyčerpaní dlouholetým úsilím o změnu některého člena své rodiny, který o ní však nejeví příliš zájem, pouze využívá materiální zázemí rodiny. V takovém případě spíš doporučuji, aby tito rodinní příslušníci hledali podporu a pomoc spíš pro sebe a nedělali to, co evidentně nefunguje.

Co se Ti při práci s klienty osvědčilo?

To by bylo na dlouho a o některé svoje zkušenosti se dělím i v mojí knize, kterou jsi zmiňoval. Ono je to ale taky těžké vyjádřit. Poslední dobou mám pocit, že si konečně začínám vytvářet něco jako osobní styl. Čím dál méně se porovnávám s druhými, v průběhu rozhovoru s klienty se dokážu lépe soustředit jenom na to, co říkají, aniž by mi myšlenky sklouzávali k nějakým poučkám, doporučením, metodikám nebo technikám. Když klientům sděluji nějaké svoje postřehy, nesnažím se říct nějaké objevné moudro, pouze se snažím věrně a srozumitelně přiblížit svůj vlastní vnitřní dialog. Ujišťuji se, že děláme to, kvůli čemu přišli. Dávám přednost spontánně vzniklým interakcím před naplánovaným programem. Učím se od klientů, obdivuji a oceňuji jejich vnitřní sílu i potenciál jejich blízkých vztahů. Snažím se vyvarovat toho, že si budu příliš jistý v tom, co dělám, co navrhuji, co slyším a vidím. Neustále si všechno ověřuji s klienty. Takže co se osvědčilo? Nevědět, neplánovat, nebýt si příliš jistý:-). Ale na druhou stranu nevím, jestli by to šlo i bez té fáze předtím, takže těžko něco doporučovat...

Vzkazy?

Pro pracovníky nízkoprahů a pro teréňáky obzvlášť: Máte můj velký obdiv. Práce v přirozeném prostředí klientů je směr, kterým by se měla (a doufám, že bude!) sociální práce ubírat. Být s lidmi tam, kde jsou, jít s nimi tam, kam chtějí jít a zároveň předcházet tomu, aby se ocitli někde, kde být nechtějí. Ať se vám daří! A Tobě Aleši díky za možnost trochu se zamyslet nad tím, co vlastně dělám:-).