Když se řekne „terénní práce v oblasti drog a závislostí“, co si pod tím představit?
Svět drog je taková podmořská říše. Normálně z ní vidíme jen hladinu a můžeme se akorát domýšlet, co se děje pod ní. Nízkoprahová práce je tykadlo, které se pod tu hladinu ponoří a sleduje, co se tam děje. Drogy u nás užívá poměrně velká část společnosti, statisíce lidí (nelegální drogy někdy v životě dle výzkumů užije více než 30 % Čechů ve věkové kategorii 15–64 let, ročně pak více než 8 %). A menší část z nich drogy užívá hodně rizikovým nebo problémovým způsobem. Pro společnost je výhodné být s nimi v kontaktu, vědět, co se děje, hlídat např. šíření infekcí.
Projevem lidskosti je podat pomocnou ruku někomu, kdo užívání nezvládne a upadne do závislosti se vším, co k tomu patří. Občas mají lidé různá radikální prohlášení, co by se mělo stát s uživateli drog. Ale když propadne drogám někdo z jejich blízkých, i tvrďák si přeje, aby tu byl někdo, kdo nabízí pomoc a cestu ven.
Řada dnes úspěšných lidí vzpomíná na dospívání a zkušenosti s alkoholem, které bychom mohli označit jako rizikové. Nové generace mají takové zkušenosti nejen s alkoholem. Dospívající mají více látek k experimentování, než měli jejich rodiče, ale jinak se jejich chování příliš neliší.
Nové generace? Kdo to je?
Běžné zkušenosti s nealkoholovými drogami mají už dnešní padesátníci. My pracujeme s lidmi, kteří začali brát drogy v 90. letech. Tehdy se společnost otevřela a do experimentů se pustili lidé různého věku i postavení, řekněme od 13 do 30 let. Dnes je jim tedy o 20 let víc a za těch 20 let injekčního užívání zůstali bez přístřeší, s ohromnými dluhy, zdravotními problémy, s rozbitými vazbami s rodinou… V každé nové generaci se objeví někdo se sklony k závislosti, takže se objevují noví injekční uživatelé a naopak, někteří dlouhodobí se léčí a vyléčí, dávají si přestávku ve vězení, nebo někdy (a čím dál častěji) umírají. Ale počet injekčních uživatelů je relativně stabilní, pohybuje se do 46 000 osob, není tu žádný exponenciální růst.
Takže se dá říct, že nová generace je poučenější?
Dospívající a mladí lidé mají často osobní zkušenost, že někdo v jejich okolí dopadl fakt blbě. Většina dnešních mladých se potkala s tím, že drogy jsou doopravdy riziko, ne nějaký výmysl z filmu. Mluvím třeba i o rozjetých psychózách a propuknutí schizofrenie po užívání THC. To v devadesátých letech nebylo. Pro dnešní mladé není cool být drsoň, co bere drogy; a injekční užívání není známkou punku – spíš slabosti a selhání.
Dobře, neplatí to zcela. Mladé lákají drogy jako prostředek zábavy. Nedávno se u nás testovaly dvě mladé holky na HIV. Nejvíc je prý baví se pořádně opít, pak jít do barů a riskovat – sbalit drsnýho chlapa, zkusit drogu, experimentovat. Nebo lidi z dětských domovů a diagnostických ústavů, co mají plné zuby režimu a teď si chtějí vyzkoušet svobodu. Pro někoho jsou drogy lákadlo. Zažili jsme třeba šestnáctiletou holku, která si chtěla zkusit injekčně pervitin, ale bála se ho koupit nebo u terénních pracovníků získat stříkačku. Tak si ve křoví na Hlavním nádraží našla tu „nejhezčí“ a pak ji v hrnci 5 hodin převařovala, než si ten pervitin dala.
U lidí experimentujících a v počátečních fázích užívání bohužel převládá pocit, že mají věci pod kontrolou a nikdy neskončí špatně, nebudou ta „fetka“ nebo „smažka“, nebudou mít abscesy a chronické rány na bércích. To si ovšem myslela každá generace...
Co to vlastně je, rizikové užívání?
Především to injekční. A dále užívání látek s vyšší mírou rizika. Heroin, opioidní látky, pervitin, těkavé látky a nové syntetické drogy jsou drogy silně rizikové s ohledem na rozvoje psychické a fyzické závislosti, vznik psychóz, komplikování plnění běžných životních povinností, zhoršení možnosti prožívat radost jindy než s drogou, možnost předávkování, šíření infekcí.
Dají se tyhle látky užívat nerizikově?
Nerizikově ne, možná kontrolovaně. Heroin pochází vždy z černého trhu, který ovládá mafie. Je to spojené se světem mezinárodního zločinu. Kupujete od nebezpečných lidí a nikdy nevíte, co vám prodávají. S mnoha uživateli to šlo rychle s kopce.
Možná bude trochu překvapivá informace, že dlouhodobí uživatelé drog po více letech závislosti přecházejí na alkohol. Jsou již v sociálním a zdravotním propadu, bez přístřeší, bez schopnosti získat peníze na původní drogy. Dají si několik krabic vína denně, permanentně si udržují svá dvě tři promile. Pro většinu je to ovšem konečná. Dochází k vážným poškozením jater. Přibývá lidí, které terénní pracovníci nacházejí ve vážných zdravotních problémech. Terénní pracovníci a kontaktní centra ve větších i menších městech stále častěji doprovázejí lidi umírající.
Substituční léčba nepomáhá?
Substituční léčba je velká věc, pomáhá. Je to snahu státu nahradit heroin něčím méně nebezpečným, a omezit organizovaný zločin. Před rokem 2001 jsme u nás každý rok zaznamenali cca 100–150 případů předávkování heroinem, nyní jde o jednotlivce. Navíc se podařilo výrazně zredukovat černý trh heroinu v ČR a potlačit napojené mafie včetně mezinárodního terorismu. Dřív uživatelé museli na dávku sehnat několik tisíc korun denně. Bohužel se substituční látky jako Subutex nebo Subuxon zneužívají, bohužel systém je podfinancovaný, chybí zdravotníci pro kontrolovaný denní výdej léčiv. Stále ale jejich uživatelé potřebují denně 200–300 Kč, desetkrát méně, než když brali heroin. To se dá i nasbírat ve sběrných surovinách nebo vyžebrat, není nutná kriminální aktivita.
Hodně lidí by nesouhlasilo, třeba s odkazem na pověstný drogový trh v centru Prahy.
Ovšem i tam se situace strašně moc zlepšila! Od roku 2013 došlo ke snížení počtu lidí, kteří se kvůli drogám pohybují v okolí Hlavního nádraží a Václavského náměstí, o polovinu. Je to díky aktivitě jak policie, tak terénních programů a služeb léčby. Pracujeme s méně klienty, kteří jsou na tom zdravotně a sociálně hůře. Stagnuje a mírně klesá i turistický drogový trh. Lidí, co prodávají drogy turistům, je o něco míň než třeba v minulých letech. Čím to je? V první řadě se k nám jezdí spíš pít, Praha je tím v cizině vyhlášená. Je také třeba říct, že funguje i represivní složka státu. Cizinecká policie pracuje a většina cizinců prodávající drogy je dříve či později deportována, z Václaváku mizí. Nutno ovšem dodat, že je samozřejmě ihned nahrazují jiní. Dokud bude poptávka, bude i nabídka.
Musím ale přiznat, že pražská situace je optimističtější než ta na severu a západě Čech a Moravy. V sociálně vyloučených lokalitách je to jinak.
Praha sociálně vyloučené lokality nemá?
Dříve vyhlášená místa jako Žižkov, část Smíchova, Karlín, jsou dnes atraktivními místy pro bydlení a vyšší koncentrace chudých lidí jsou pryč. Nejdříve se hlavně romské rodiny stěhovaly na okraj Prahy, do Libně, na Černý most, a následně do středních Čech a do Ústeckého kraje.
Tím se ovšem problém nevyřešil, naopak se jen exportoval do oblastí, které mají výrazně menší kapacitu i prostředky s tím něco dělat! Máme děti a mládež z prostředí reálné chudoby, kde jsou drogy běžné a jejich prodej se může stát jedním z mála výtahů k lepšímu životu, bez hladu a s jistým bydlením. Jiné příležitosti ty děti vlastně ani moc nevidí. Střední škola je daleko, v 15 letech už navíc není povinná a z rodiny roste tlak na příjem, jedno jaký, klidně z dávek, z práce na černo nebo z trestné činnosti.
A počet takových vyloučených míst roste. Přibývají hlavně ve středních Čechách, na severu, na západě, čím dál víc i v Moravskoslezském kraji. Ruku v ruce s tím stoupá i rizikové užívání drog. Potřebujeme terénní pracovníky a nízkoprahové služby v sociálně vyloučených lokalitách, jinak riskujeme velký průšvih.
Jak to vlastně mají s drogami cizinecké komunity?
Složitě. Klasicky přijedete do Prahy za prací, makáte víc než 8–12 hodin den co den, po pár dnech potřebujete upustit páru, tak sáhnete po alkoholu… A druhý den si v kocovině pomůžete lajnou pervitinu, až najednou přestanete stíhat a končíte na ulici, nebo vás z důvodu trestné činnosti čeká vyhoštění. Obecně řečeno, prostředí agenturní práce nebo vícesměnných provozů bude vždy rizikové. Je tam ohromný tlak na výkon. Někdo ho řeší energeťáky, někdo pervitinem, někdo dává obojí… Tohle se ale netýká jen cizinců. Kdo jde studovat na kuchaře nebo číšníka, bude se zcela jistě muset vyrovnat se stresem gastroprovozu, kde je nablízku vždy dostatek alkoholu, pervitinu a jiných stimulačních látek. U cizinců se k tomu přidává stres z izolace, cizího jazyka, neznámého prostředí, velké vzdálenosti od rodiny a administrativy, která je hlavně u lidí ze zemí mimo EU opravdu náročná.
Jak je na tom drogová scéna v ČR ve srovnání s ostatními zeměmi?
Česká společnost je pragmatická a díkybohu za to! Vytvořila systém, za který nás ve světě chválí, protože vykazuje reálné výsledky. Věnujeme velký prostor prevenci a snižování škod. Na Slovensku nebo v Maďarsku počet nízkoprahových zařízení klesá, a to je velká chyba.
Máme v ČR malý počet onemocnění HIV mezi injekčními uživateli drog i v obecné populaci, tvoříme určitý ostrov uprostřed Evropy. Tady nás trochu ochránila Železná opona.
V Rusku situaci s injekčním užíváním a HIV podcenili, nízkoprahové služby stát nepodporuje. Zavřeli oči s tím, že problém se většinové společnosti netýká – ale on z toho podmořského světa vystoupil, šíří se do většinové populace sexem a následky budou mnohem dražší, než kdyby je řešili včas, na úzké skupině. Ze stejné startovní mety s námi mají minimálně desetkrát vyšší promořenost HIV v obecné populaci.
Co by se dalo u nás vylepšit?
Nízkoprahové služby potřebují stabilitu. S platy v sociálních službách je hrozně těžké získat a hlavně udržet zaměstnance, aby tu práci šlo skloubit s obživou rodiny. V některých místech, např. v sociálně vyloučených lokalitách, je třeba terénní práci a nízkoprahové služby rozšířit, posílit. Jak se zhoršuje situace našich klientů, jejich podpora a provázení (někdy říkáme case management) vyžaduje více energie.
Velké téma jsou věznice. Drogy se tam berou, řada lidí se právě ve věznici nakazila infekční chorobou. Jako společnost chceme, aby vězni pracovali. Ale tím se otevírají nové kanály pro přísun zakázaných látek. Cítíme, že současné české vězeňství nepřistupuje k věci pragmaticky, ale snaží se stav lakovat trochu na růžovo. Narážíme na velkou byrokracii a popírání reality. Ale máme i první výsledky: ve dvou věznicích například instalovali automaty na kondomy.
Co se zatím podchytit moc nedaří?
Přibývá lidí ve stanech, squatech, s majetkem v igelitkách.
Jen 24 % dlouhodobých uživatelů žije v bytech, přitom ještě před 10 lety jich bylo třikrát tolik. Ale pak přišla finanční krize po roce 2008, lidé s trestním záznamem nedosáhli ani na nízko kvalifikovanou práci, spadla bublina půjček. Přišlo vymáhání exekucí, městské části se začaly zbavovat dlužníků na nájemném.
Bydlení podražilo, začaly růst sociálně vyloučené lokality. Zatím nemáme slumy, ale okraje Prahy jsou poseté stany a vznikajícími minikoloniemi. Vyloučené lokality jsou časovaná bomba a ČR by s ní měla začít něco dělat. Pokud nebudeme reagovat, nedivme se dopadům v podobě kriminality, šíření infekcí, požárů, negramotnosti.
Co ještě vás v současnosti pálí?
Chybí nám pouliční medicína. Nelze se divit, že pro zdravotníky jsou tito pacienti nároční, netrpěliví, „mohou si za to sami“, „neplatí si pojištění“. Jenže pak skončí v akutním stavu na jednotkách intenzivní péče a stojí to společnost mnohem víc.
Jak by vypadalo ideální řešení? Systém zdravotních ordinací se sprchou a šatnou, protože nízká hygiena představuje velkou bariéru vstupu do léčby. Řada klientů se bojí ve svém stavu k doktorovi dojít, stydí se. Ošetřovat otevřené rány bez patřičné hygieny ani nejde. Každá velká nemocnice by měla mít své nízkoprahové denní centrum se sociálním šatníkem. Klient se tam umyje, a centrum jej odasistuje na vyšetření, nebo vybaví oblečením při propuštění.
A naprosto schází důstojná paliativní péče. Spolu se stárnutím klientely nám nějaký mobilní hospic chybí čím dál víc. Musíme si uvědomit, že dlouholetý uživatel ještě nemusí mít ani 40 let, ale potýká se s problémy jako by mu bylo 70. Ty potíže navíc nijak neléčí, přechází je. Pomohly by i mobilní převazové služby. Spousta lidí k doktorovi ani není schopná dojít, umírají ve stanech za městem.
Péče o tyhle lidi je velká výzva pro zdravotníky, kteří by rádi pomohli na misi typu Lékaři bez hranic, ale bojí se létání. (úsměv) I u nás doma přece máme spoustu potřebné práce, prosím pomozte!
Potřebujeme posílit substituční léčbu. V azylových domech často není možné ani uschovat medikované léky. Pomoci by mohlo bydlení spojené s výdejem substituční látky, nebo alespoň „cucárna“ – místnost s kontrolovanou aplikací vycucáním léku.
Kde je ale brát? Kde vůbec hledat pracovníky do terénní práce?
Aktuální nedostatek pracovníků je obrovský problém ve všech oblastech sociální práce. Na trhu chybějí lidi i v mnohem atraktivnějších oborech. U nás navíc máme potíž zájemce rozumně zaplatit, aby byli schopni mít rozumný životní standard, platit nájem, založit rodinu. Dobrá zpráva je, že na 1. LF UK vznikl obor adiktologie, přímo se tedy zabývá závislostmi, jejich vznikem, působením, možnostmi řešení. Jen u nás v týmu máme 5 jeho absolventů. Pomohlo by, kdyby nějaké byty pro sociální pracovníky vyhradila přímo samospráva. Ale ta jich má málo pro policisty, natož pro nás.
Nízkoprahovou práci také nemůže dělat každý. Náš kolega by měl být zvědavý na lidi v tom dobrém smyslu slova – zajímat se o to, co je trápí, primárně neodsuzovat, minimalizovat s nimi negativní dopady. Občas mají ambici pomáhat lidi, kteří ale sami mají skoro stejně nebo více problémů než naši klienti. Tudy cesta určitě nevede, pak zachraňujeme kolegy místo pomáhání klientům. Je to profese jako každá jiná, včetně nároků na neustálé vzdělávání.
Co nás v drogové problematice do budoucna čeká, čemu se asi nevyhneme?
Čeká nás zestárnutí populace včetně té drogové a umírání na ulicích či v zeleni v okolí měst, mnohem víc než teď.
Asi se nepodaří zabránit vzniku slumů a prostředí reálné chudoby úplně mimo systém. Z pohledu drog a kriminality půjde o ohniska, ze kterých se negativní jevy budou šířit do většinové společnosti.
Určitě přijdou nové drogy. Kromě derivátů THC půjde asi i o nové syntetické opioidy a stimulanty se silným účinkem a obrovskou mírou rizika.
Rozšíří se zneužívání léků. Od fentanylových náplastí po psychofarmaka. Benzodiazepaminy jsou už teď velký skrytý ledovec se spoustou negativních účinků. Lidé jejich riziko nechápou, možná i proto, že je dlouhodobé a nemá na první pohled takový ten jednoduše rozpoznatelný příběh „příčina – následek“.
Tohle jsou ovšem systémové, celospolečenské fenomény a na této úrovni se musí odehrát i jejich řešení. Nízkoprahová pomoc to sama určitě nezvládne.
Co tedy vlastně nízkoprahová pomoc dokáže a co ne?
Dvacet pět let u nás budujeme nepsaný kontrakt, že jsme pro klienty bezpeční. Nehájíme jejich negativní chování, ale není naší náplní je primárně soudit a vyčítat jim, co dělají! Tuhle roli plní jiní, nemá cenu ji dublovat. Jsme v kontaktu a nabízíme možnost si ujasnit, zda chtějí jakoukoliv pozitivní změnu. Pracujeme jen s problémy, které reálně ohrožují uživatele i společnost. Až 80 % injekčních uživatelů je ve spojení s nějakým nízkoprahovým zařízením. Výsledky máme právě díky této důvěře.
Chceme své klienty motivovat a podporovat ke změně, ale k tomu je nutné si s nimi prostě nejdřív popovídat, jak se mají, nebo jim jen měnit stříkačky, pokud se bojí nebo z jiných důvodů nechtějí komunikovat. I to se společnosti vyplatí. Mezi našimi klienty jsou někdy lidé, kterých se sám bojím a moje úloha je mu ukázat, že jsem člověk, že k mezilidskému kontaktu patří slušnost, že jsou jiné způsoby, jak dosáhnout toho, co chci, než zastrašováním. Už to, že potkají tykadlo, které se o ně zajímá, pozdraví je, projeví zájem, se může vrátit v pozitivní proměně. A někdy ne. Ale ta šance tu zůstává vždycky.
Takové to volání po jednoduchých, rychlých řešeních nikdy nebude mít úspěch, protože žádná jednoduchá a rychlá řešení nejsou. Zavřeme síť služeb a řekneme, že drogy se brát nesmí? Drogy se budou brát pořád, jen společnost přestane být v kontaktu s podmořským světem drog.
A pak se z něj začnou vynořovat nebezpečná chapadla: kriminalita, infekce, zločinnost, nakažlivá chudoba. Tohle bychom neměli dopustit.
Ing. Mgr. Aleš Herzog
Vystudoval ekonomii a už v průběhu školy začal pracovat v nízkoprahových službách, nyní se jim věnuje již 21 let. Začínal v nízkoprahovém klubu a v terénním programu v Blansku. „Bylo to odvážné, ale dlouhodobě nepříliš finančně výhodné rozhodnutí,“ komentuje to dnes s úsměvem. Následně vystudoval sociální práci a psychoterapeutický sebezkušenostní výcvik. Posledních 12 let pracuje v Praze s injekčními uživateli drog jako vedoucí Terénních programů SANANIM.