Nebylo nic nalezeno.

Ilustrační foto

Zákon o sociálních službách a drogové služby

Autor článku Aleš Herzog se zabývá východisky zákona O sociálních službách a standardů kvality pro dobrou praxi adiktologických služeb.

Obsahem textu jsou letité pocity nepohody adiktologických služeb z toho, že musí procházet jak certifikacemi, tak inspekcemi, a řada nedorozumění, která vznikají chybami ve výkladu standardů sociálních služeb. Dále text zmiňuje, že by se mnoho zdravotních adiktologických služeb mohlo inspirovat zákonem o sociálních službách v požadavcích na srozumitelnost, zvídavost, přístupnost a partnerský přístup. Závěrem příspěvek varuje před „opevňováním“ oborových pevností.

Budu se věnovat oblasti nepříliš oblíbené, která výrazně ovlivňuje naše pracovní životy, a to vlivu zákona o sociálních službách 108/2006 Sb. (dále jen zákon) a standardů kvality (dále jen SQSS) na naši práci. Zákon platí od roku 2007 a stanovil poskytovatelům sociálních, a tedy často i adiktologických služeb řadu povinností. Adiktologické služby to od počátku nesly jako příkoří. Argumentovaly: „Máme certifikace. Naše praxe má být automaticky považována za naplňující požadavky zákona. Budeme mít více kontrol naráz… Uznejte certifikace.“ MPSV na tyto požadavky však reagovalo odmítavě: „Na našem hřišti platí stejná pravidla pro všechny. Zákon, stanovující mimo jiné praxi inspekcí, je vyšší zákonná norma. Chcete-li dotace na poskytování sociálních služeb, plňte předepsané povinnosti.“ Tento střet o moc trvá bez výraznějších posunů již deset let. Jako inspektor sociálních služeb a zároveň certifikátor bych se rád v tomto textu věnoval vybraným oblastem, které bývají předmětem sporů.  

Srozumitelnost, zvídavost, přístupnost, partnerský přístup jako inspirace pro zdravotní služby

Výrazným záměrem zákona o sociálních službách je zajistit, aby se klient mohl jednoduše zorientovat v tom, zda je pro něj určitá služba vhodná, či nikoliv. Zda, za jakých podmínek a kdy má nárok na přijetí, či proč naopak mít nárok na přijetí nebude. Snahou zákona je, aby pracovníci byli na své klienty zvědaví, zjišťovali jejich potřeby i celkovou situaci. Požadavkem na uzavření smlouvy zároveň dochází k tomu, že je pojmenován skutečný kontrakt mezi službou a klienty, vzájemné role a důležitá pravidla. Klienti jsou zapojeni do rozhodování o průběhu služby.

Vím, že velká část adiktologických služeb o naplnění těchto principů usiluje. Ve své praxi terénního pracovníka ovšem často naslouchám také příběhům klientů z adiktologických zdravotních služeb – z detoxifikace, střednědobé léčby v psychiatrických léčebnách, ze substituční léčby, občas u nástupu do léčby asistuji. A právě v řadě těchto zařízení bohužel zmíněné postupy silně postrádám. Na webových stránkách psychiatrických léčeben chybí srozumitelné vymezení, pro koho jsou, či koho nepřijmou. Voláte-li ve zveřejněném čase, stává se, že tam telefon opakovaně nikdo nebere. Ptáte-li se např. zda by na detox přijali pacienta s chronickými ranami na bércích či s problémy v chůzi, sestra, která zvedne telefon, vám vystrašeně řekne, že vám raději nic neřekne. A lékař, na kterého odkáže, nepříjemně vymýšlí důvody, proč by to nešlo, a odkazuje na jiná zařízení, že ta pacienta určitě přijmou. Shodou okolností jsou to ta, která klienta předtím či potom také odmítnou. Přístup personálu v těchto zařízeních je často mocenský, s pacienty se nevyjednává. K propuštění z těchto zařízení někdy dochází bez dobré spolupráce se zařízeními následné péče či léčby. V některých zařízeních substituční léčby dochází k mocenskému přístupu, bez celkové zvídavosti na situaci člověka, případně k redukci podpory pouze na podávání substituční léčby.

Certifikační standardy odborné způsobilosti obsahují - mimo jiné díky inspiraci ve standardech sociálních služeb - právě nároky na srozumitelnost, zvídavost, přístupnost a partnerský přístup. Bylo by skvělé, kdyby odborné společnosti i RVKPP usilovaly o rozšíření certifikačních standardů i do dalších adiktologických zdravotních služeb. A kdyby certifikátoři usilovali o pojmenování těchto nároků při certifikačním šetření.   

Nahlížení do dokumentace

Čí je dokumentace? Kdo do ní může nahlížet? S velkou nevolí se setkal jak požadavek na volný přistup k dokumentaci ze strany inspekčních týmů, tak požadavek na možnost nahlížení do dokumentace ze strany klientů. Obavy z nahlížení ze strany inspektorů můžeme vysvětlit odporem vůči cizí mocnosti, případně i zdravou nedůvěrou v zájmu ochrany údajů našich klientů. Co ale riskujeme, když své záznamy uvidí sám klient? Argumenty zněly, že řada našich terapeutických hypotéz může v klientovi vyvolat odpor a podpořit přenos. Domnívám se, že jde do značné míry o nedorozumění. Záměrem zákona o sociálních službách bylo zvýšit transparentnost, tedy čitelnost a srozumitelnost služby pro klienty. Dokumentace hodnověrně zaznamenává průběh služby, tedy na čem se pracovník a uživatel služby domluvili, co naplánovali apod. Pokud pracovníci potřebují mít skryty terapeutické hypotézy, může si to poskytovatel dojednat při vyjednávání podmínek čerpání služby. Je možné si takto stanovit i přiměřený způsob, jak se klient může seznámit s tím, co je o něm vedeno. Také řada našich provozních dokumentů (záznamy z porad, komunikace mezi zaměstnanci) je zcela v naší kompetenci a můžeme ji využívat pro formulaci našich pracovních hypotéz a odborných názorů.

V této souvislosti si myslím, že určitým nešvarem, na který možná standardy sociálních služeb reagují, je praxe, kdy jsou z diagnóz vytvářeny nálepky „toxikoman, etylik, feťák“, které mohou dehonestovat a stigmatizovat klienty a pacienty. 

Má se léčba řídit přáním klientů?

Určité znepokojení přinesl požadavek zjistit od klientů osobní cíl a jím řídit poskytování služeb. Vždyť přání našich klientů jsou zcela „nevhodná“ – např. „brát drogy“, „spát s jinými klienty“, „už jít do života, protože jsem vyléčen a doléčování nepotřebuju“. Jak se jimi máme řídit? Zakazují nám standardy sociálních služeb diagnostikovat, navrhovat či stanovovat způsob léčby či péče? Paralyzují standardy pracovníky v jejich aktivitě směrem ke klientům? Pro objasnění, záměrem zákonodárce byla změna postavení klienta vůči poskytovateli péče. Proto zde máme smluvní vztah dvou stran, kdy poskytovatel služby vyjednává s klientem. Myslím si, že to je rozměr, který v sobě čistě zdravotní služby nemají, či si jej neuvědomují, takže nemohou v této oblasti standardy odborné způsobilosti splnit. Při detoxifikaci či ve střednědobé ústavní léčbě se o poskytování služby a očekávání uživatele většinou nevyjednává. Dalším možným projevem nerovného postavení v těchto službách je určitá tvrdost, byrokratičnost, absence partnerského přístupu či převaha mocenského přístupu „kdo má číro, nevzdal se dostatečně svého drogového života“, „tu sankci musíte splnit, i když jste nemocný“.

Přání klientů nemusíme povinně plnit. Nejsme džin z Aladinovy kouzelné lampy. Standardy sociálních služeb chtějí, abychom byli na cíle a přání našich klientů zvědaví. Pokud se na tom s klienty transparentně domluvíme, můžeme v rámci snahy o sociální začlenění dokonce omezovat jejich komfort. Zásadou zákona je: Pomoc musí podporovat rozvoje samostatnosti a vést k činnostem, které nevedou k dlouhodobému setrvávání nebo prohlubování nepříznivé sociální situace. O tuto zásadu můžeme opřít mnoho smysluplných omezení práv klientů, např. přísný režim v prvních fázích léčby v terapeutické komunitě. 

Individuální plánování

Zákon o sociálních službách po nás chce, abychom plánovali, hodnotili a zaznamenávali průběh služby s každým klientem. To vyvolalo také mnoho otázek a odporu. Mají na to velké a přetížené nízkoprahové služby kapacitu? Jak to máme dělat, když injekční uživatelé často minimalizují kontakt a nespolupracují? 
V rámci oboru jsme hledali modely, jak mohou adiktologické služby naplňovat požadavky na individuální plánování. Když to velmi zjednoduším, hledání se ubíralo dvěma směry. První šel cestou rozdělování služby na části, kde se plánuje, a kde ne. Zde posloužila multidisciplinarita jako únik, jako formu sebeobrany. „Při výměně stříkaček neplánujeme, začínáme, až když klient chce sprchu.“ „Plánujeme s klientem občanku a dluhy, to ukážeme inspektorům, terapeutický proces do toho nepatří“. Nicméně tyto modely, byť v první chvíli mohou vzbuzovat dobrý pocit („jak jednoduše jsme to vyřešili“), typicky dlouhodobě nefungují. Individuální plánování je vnímáno jako nutné zlo, administrativa činěná pro inspektory či něco ne až tak důležitého, podružného. Dlouhodobě pak pracovníci často zanedbávají vyplnit i to málo, co měli, a systémy nefungují. Navíc je tento přístup otevřenými dveřmi k pasti resortismu, o němž píšu níže.

Druhou reakcí bylo hledání nových podob individuálního plánování, které smysluplně propojují praxi služeb s naplněním požadavků zákona. To je oblast, kde jsem se osobně hodně angažoval. Domnívám se, že modely tzv. dohodoplánování „Tady a teď“,  plánování ve stylu „Příběh“ či „Koloběh“  (hodnotící cyklický model plánování) nebo „břeclavský fix“ (přístup vyvinutý týmem Kontaktního centra a terénního programu Charity Břeclav) se ukazují jako funkční a životaschopné. Praxe ukázala, že je možné funkčně propojit chod adiktologických služeb s požadavky zákona o sociálních službách v oblasti individuálního plánování.  

Inspekce versus certifikace

Od adiktologických služeb dlouhodobě zaznívá požadavek na to, aby místo inspekcí byla uznána certifikační šetření. Rozumím argumentaci opakujících se nároků a zatížení kontrolami. Nicméně inspekce sociálních služeb se za poslední období natolik změnily, že se svým procesem od certifikací výrazně odlišují. V rámci režimu státní kontroly jsou inspekce realizovány bez oznámení, „přepadově“, na rozdíl od certifikace, o jejímž konání ví poskytovatel dopředu a dokonce si ji objednává. Inspektoři mohou nahlížet do veškeré dokumentace, která se týká průběhu poskytování sociální služby. Dokumentace klientů, která bude předmětem kontroly, se volí losem z veškerých dokumentací klientů za kontrolované období. Oproti tomu při certifikaci si adiktologická služba sama volí dvě složky dokumentace, které nachystá, vyšperkuje a předloží. Domnívám se, že certifikace jsou spíše potvrzením, že jsme a čím jsme. Zabývají se více tím, co máme napsáno a jak o tom přemýšlíme. Často bývají i nástrojem kolegiální podpory, což inspekce být nemůže, ta se zabývá pouze hledáním důkazů.

Domnívám se, že po těch letech nastal čas přijmout za fakt, že podléháme a budeme podléhat více systémům kontroly kvality s více nároky (inspekcím i certifikacím). Nyní se sice pokusí pracovní skupina RVKPP v rámci nového projektu o uznání certifikací, ale pokud se tak náhodou stane, tak si myslím, že to bude spíše politickým rozhodnutím, než tím, že by byly oba procesy rovnocenné. 

Past resortismu

Různí donátoři přicházejí s požadavky: „Oddělte naše výkony a náklady na ně, ať je můžeme financovat podle ceny. Oddělte to, co je jen sociální či jen zdravotní.“ V oblasti základních činností dle zákona o sociálních službách jsme tyto spory absolvovali u činností „poskytování informací o rizicích spojených se současným způsobem života a jejich snižování prostřednictvím metod založených na přístupu minimalizace škod“. Nebylo to jednoduché, protože jsme nebyli jednotní - např. v hradeckém kraji některé adiktologické služby oddělení výkonů v minulosti podpořily. Jsem hodně rád, že nyní je v Sekci Harm Reduction shoda, že nebudeme v této oblasti nahrávat resortismu. Při práci na SaD (Seznam a definice drogových služeb) v rámci Sekce HR A.N.O. nechceme vytvářet výkony, které by šlo někam jednoduše zaškatulkovat jen jako čistě zdravotní či sociální. Zároveň Asociace poskytovatelů sociálních služeb (APSS ČR) prosadila, že MPSV vnímá výměnu injekčních setů jako součást základních činností terénních programů a kontaktních center.

Druhé rizikové oblasti resortismu říkám „opevňování škatulek“ jednotlivých oborů. Jednotlivé profese si vykolíkovávají své území ve stylu „Toto můžeme jen my, nikdo jiný“. Vykladači zdravotnických pravomocí říkají: „Nemůžete klientovi dát mast, nemůžete bodnout klienta do prstu kvůli kapce krve.“ Obávám se, že se do této hry přidají i další odbornosti. Adiktologové si budou dělat monopol na výměnu injekčních setů, bažení, sociální pracovníci budou mít monopol na pozorování, zda má klient mokré nebo děravé boty. Roztáčíme spirálu opevňování škatulek? Vnímám tento trend jako velmi nekomfortní. Devatenáct let se cítím pracovníkem nízkoprahových služeb a zažívám, jak si v rámci boje snaží tyto služby přivlastnit jednotlivé mocnosti, nyní ta adiktologická. Nechci kvůli tomu přijít o možnost být v kontaktu s jinými (neadiktologickými) nízkoprahovými službami, pracujícími například s dětmi a mládeží, lidmi bez domova či osobami pracujícími v sexbyznysu. Přeji si, aby rozvoj oboru neupřednostňoval pracovníky jen některých kvalifikací a neomezoval možnosti jiným. Vedlo by to k recipročním opatřením a zbytečným „válkám specialistů o moc“.

Závěrem

Zákon o sociálních službách a standardy mohou přinést mnoho inspirace a mají v sobě mnoho dobrých východisek pro kvalitní práci v našich službách. Lze je objevovat a obohatit se jimi. Být již více než deset let v nekonstruktivním odporu a odmítání pouze energii ubírá. 

Ing. Mgr. Aleš Herzog
Vedoucí Terénních programů SANANIM, www.edekontaminace.cz, www.sananim.cz 
e-mail: herzog@sananim.cz

Článel vyšel ve Sborníku z konference Sociální práce a drogy, kterou pořádal SANANIM. Celý sborník ke stažení najdete ZDE.